工程名称

许可证申领施工内容

工程地址

桩基施工

主体施工

公建配套

市政配套

装饰装修

其

他

报建编号

规划许可证编号

报监编号

 市重大工程：是□  否□

安全质量承诺：已落实□ 未落实□

安保体系认证：已申请□ 已通过□

文明施工承诺书：已交□  未交□

学习培训情况：已举办□ 在筹备□

复工自查情况：  良好□  合格□

建

设

单

位

负责人姓名：

手机：

         （公章）

        年    月    日

总承包单位

负责人姓名：

手机：

         （公章）

        年    月    日

监理单位

总监姓名：

手机：

         （公章）

      年  月  日

管理部门审核意见与建议

工程

受监

部门

初审

意见

                                            （公章）

年    月    日

市安

质监

总站

复审

意见

（公章）

年    月    日

市建管

部门

审核

意见

                                                         年    月    日

备注

本表一式四份，申请单位、受监单位、市安质监总站、市建管办各一份。