工程名称

工程地址

建设单位名称

建设单位联系人

手机号

申请施工内容

见附表

有关法律法规规定的质量安全措施已经全部落实，并对下列内容组织自查，符合要求：

一、          施工现场人员

1、 现场建设、监理、施工总包及涉及分包等单位已建立项目管理机构；涉及的合同已按规定报送；

2、 建设单位项目负责人、施工单位项目负责人、项目技术负责人、质量员、安全员、监理单位总监、专业监理工程师、专职安全监理员等关键岗位人员已到岗，并完成实名制登记。

二、          质量安全保障措施

1、     具备满足施工需要的施工图纸；相应的质量安全责任制已建立；

2、     施工组织设计编制符合相关标准、规范的规定，并通过审批。其中，按照规定应进行专家论证的专项 

方案，已通过专家论证；

3、     监理规划和相关监理细则按规定已制定并通过审批。

三、          施工基本条件

1、     现场供排水、施工用电、临时设施和施工道路等施工、生活配套条件已具备；

2、     施工场地内需保护的高压线，树木等，已采取安全保护措施；需拆迁的建筑物已拆除；

3、     对因施工活动可能给毗邻建（构）筑物、设施和重要管线造成影响的，或在轨道交通保护区内的，已

制定安全防护措施或方案。

四、          未发现违法开工及其他违反相关法律法规规定的行为，或违法行为已经得到处置。

单位名称

项目负责人

身份证号码

手机号

建设单位

勘察单位

设计单位

施工单位

监理单位

建设单位

项目负责人签名：

(公章或项目章)

年     月     日

施工总承包单位

项目经理签名：

(公章或项目章)

年     月     日

    监理单位

总监理工程师签名：

(公章或项目章)

年     月     日

监督机构

审核意见：

(公章或监督专用章)

年     月     日